Los trastornos psicóticos y la esquizofrenia son los trastornos que más se identifican con el paradigma de la locura. Son los trastornos mentales que con más frecuencia generan comportamientos anómalos, extraños y bizarros y que a menudo evolucionan de forma crónica hacia la invalidez social y al deterioro de la personalidad.

La característica común a todos ellos es la presencia de síntomas psicóticos entendiendo por tales los referidos entre otros a las ideas delirantes y a las alucinaciones que llevan a una pérdida de las fronteras del ego o a una grave alteración del enjuiciamiento o valoración de la realidad.

En el grupo de trastornos psicóticos además de la esquizofrenia se pueden estudiar los siguientes:

• trastorno esquizofreniforme.
• trastorno esquizoafectivo.
• trastorno delirante.
• trastorno psicótico breve.
• trastorno psicótico compartido.
• trastorno psicótico inducido por sustancias o por enfermedad médica.

Los síntomas psicóticos pueden aparecer en:

• El contexto de una alteración del nivel de conciencia ( delirium).
• De forma secundaria al consumo de tóxicos o ante una enfermedad orgánica.
• En los trastornos afectivos ( depresión y manía ).
• Esquizofrenia y trastornos relacionados que he indicado en el párrafo anterior.

Debido a la frecuencia y la incidencia que tiene la esquizofrenia en la actualidad, me centraré en la explicación de dicha enfermedad, nombrando simplemente los otros trastornos psicóticos que pueden aparecer a modo de información.

Leer mas en: Esquizofrenia Paranoide

¿Cuáles son los exámenes para diagnosticar la esquizofrenia?

Sucede que fueron a dar una plática a mi escuela de neuróticos y gente con enfermedades mentales, y pues dijeron cuales son los posibles síntomas a detectar en las diferentes enfermedades, pero no su tratamiento ni cómo acudir por ayuda o qué exámenes tomarse y su avance… me dí cuenta de que de 10 síntomas de esquizofrenia que mencionaron ¡padesco de 8! lo que me pone en duda y por eso quiero hacerme pruebas es que no es tan severo, como las alucinaciones porque yo si puedo distinguir lo que es realidad de lo que me hace mi cerebro, lo que si es fuerte es la apatía social o algo así. Digo, estoy lo bastante cuerdo como para saber que puedo tener y escribir ¿no?
Porfa cualquier cosa que me puedan decir me sería de ayuda, pero principalmente qué exámenes hacerme.

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En las psicosis delirantes agudas aparece de manera súbita un delirio transitorio que se impone ante la persona, variable en cuanto a su temática y manifestaciones. Suelen girar habitualmente en torno a ideas de persecución, grandeza, influencia, de posesión. El individuo padece de cambios de humor bruscos, es capaz de mantenerse comunicado con los demás a pesar de lo que expresa carece de sentido común, se encuentra en un estado ausente, ensimismado, puede caer en un estado de escucha o como de meditación. A veces la persona está en extremo exaltada, otras se muestra más bien depresiva, dependerá del delirio que esté experimentando.

El delirio suele finalizar de manera brusca, luego de días o semanas dependiendo el caso, ocurre como una fase de despertar. Existe el riesgo de que estos incidentes evolucionen en una esquizofrenia o un delirio crónico. Los elementos de un pronóstico negativo dependerá de la sistematización de las ideas delirantes, la resistencia al tratamiento terapéutico, la duración de estas crisis. Sin embargo, si estamos ante una persona que padeció un delirio de tipo más brusco, con antecedentes neuróticos, acepta la terapia, su deliro es ricamente imaginativo y actúa el mismo, son elementos de un mejor pronóstico.

Leer más en: Conoce la Psicosis Delirante Aguda

¿qué diferencia hay, entre una neurosis y una psicosis?

Me refiero a las diferencias básicas, no estoy hablando de esquizofrénicos en la psicosis, quiero saber cuál es el punto específico que diferencia a las personalidades, de uno, y del otro.

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La enfermedad mental es un término que sugiere que alguien está enfermo, sus pensamientos están distorsionados y sus puntos de vista están equivocados. ¿Y si hubiera un cambio de paradigma  donde se considera a la enfermedad mental no como una condición patológica o enfermedad, sino más bien una experiencia de la presión e incomodidad o angustia mental y que es una parte normal de la vida?.

La aceptación de la “depresión clínica” sería vista como experimentar los estados bajos de ánimo y no habría diferentes niveles de dificultad que provienen de esta. No sugiere que la depresión no exista, más bien verlo como un movimiento de los estados de ánimo que cambian naturalmente con el tiempo y también en respuesta a las situaciones.  ¿Cómo cambiaría esto la manera en que tratamos enfermedades mentales como la depresión?.

En primer lugar, en este nuevo paradigma, habría solo las preferencias de cómo nos gustaría sentirnos y la aceptación de los estados bajos de ánimo. (Pensamientos / sentimientos / sensaciones). Por lo tanto, se podría aprender a disfrutar de sus estados mentales cuando se presenten y aceptar los estados mentales más incómodos. Esto aumentaría la capacidad de recuperación en la persona y por lo tanto, tener un apoyo psicológico acerca del sentimiento de la depresión.

En segundo lugar, las enfermedades mentales no necesariamente se deben tratar con medicamentos ya que no habría necesidad de hacerlo. La enfermedad mental se entiende como un estado de ánimo particular que está cambiando en un ciclo de intensidad. Al igual que el cambio de las estaciones de la naturaleza, el estado de ánimo también cambia, como la depresión estacional (o el trastorno afectivo estacional).  Por lo tanto, sería primordial utilizar un enfoque atento a la comprensión y la depresión a su vez, sabemos que la depresión no es permanente, cambia de un momento a otro y no puede durar para siempre. Esto ayudaría a aceptar los sentimientos inexplicables que una persona no puede explicar con ciertos factores (por ejemplo, “¿por qué me siento deprimido cuando tengo un buen trabajo, un hermoso y cariñoso esposo, soy financieramente seguro y saludable y además tengo dos los niños? “.

Las enfermedades mentales se tratan mediante la educación y la práctica. Los pensamientos comienzan como sentimientos, y los sentimientos serían el centro de partida para el tratamiento. No se debate acerca de detener los pensamientos como así como enseñar la flexibilidad de tener pensamientos hacia nosotros mismos como ¿es ese pensamiento útil para mí? Si la respuesta es sí debemos actuar sobre ese pensamiento, sin embargo si la respuesta es no, debemos reconocer el simple origen sin un juicio adicional. Esta práctica consciente podría ser utilizada con todas las enfermedades mentales, ya que no juzga a cualquier pensamiento de ser desordenado  disfuncional, anormal, extraño o raro.

Este nuevo paradigma también significa en aceptar a los demás por lo que son y no determina que están equivocados en su pensamiento, porque no está en acuerdo con nuestra propia visión. Tal vez este es el mayor desafío para todos nosotros.

Fuente: www.casadesalud.com.mx

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El trastorno de identidad disociativo, antes llamado trastorno de personalidad múltiple, consiste en la presencia de dos o más identidades o estados de personalidad (cada una con un patrón propio y relativamente persistente de percepción, interacción y concepción del entorno y de sí mismo). Al menos dos de estas identidades o estados de personalidad controlan de forma recurrente el comportamiento del individuo.

La disociación es un estado en el que una persona se separa de la realidad. La persona con un trastorno de identidad disociativo es incapaz de recordad información personal importante debido a que se trata de acontecimientos que han ocurrido cuando otra de las identidades tenía el control.

Es un trastorno que aparece en la infancia, nunca en la edad adulta, aunque persiste durante la edad adulta.

Leer más en: Trastorno de identidad disociativo (personalidad múltiple)

Trastorno disociativo

Los trastornos disociativos se definen como todas aquellas condiciones patológicas que conllevan disrupciones o fallos en la memoria, conciencia, identidad y/o percepción.

Los cinco trastornos disociativos listados en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales son los siguientes:

Trastorno de despersonalización. Supone la presencia de periodos persistentes de distanciamiento de uno mismo, o de sentirse como un observador ajeno, manteniéndose intacto el sentido de la realidad.

Amnesia disociativa. También conocida como amnesia psicógena o amnesia funcional. Amnesia retrógrada de tipo autobiográfica relacionada con la experimentación de un fuerte trauma emocional.

Leer más en: Trastorno disociativo

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Para muchos, los años de la adolescencia son los más difíciles de la vida. Nuestros cuerpos sufren cambios; las relaciones con otras personas se vuelven complejas; comenzamos a aprender papeles sociales; y más que nunca, se espera de nosotros que crezcamos de pronto. Estos cambios y exigencias pueden dejar al adolescente indefenso, confundido y con una visión pesimista de su futuro. 

Algunas veces, circunstancias problemáticas tales como el divorcio de los padres, el abuso de drogas, la violencia familiar o el abuso sexual, complican y hacen más dolorosos estos “dolores del crecimiento”. La adolescencia ya es difícil de por sí. Cuando otros problemas se agregan a la mezcla, la vida puede volverse insoportable para el adolescente causando sentimientos de depresión, comportamientos destructivos que incluso pueden llevarlo al suicidio. 

 Causas.

El suicidio no es causado por ningún factor individual, sino más bien, por una combinación de factores. Frecuentemente el suicidio es el resultado de la depresión, la falta de autoestima o la incapacidad para visualizar un futuro mejor. Algunos factores que contribuyen son, entre otros:

•  
  • El abuso de drogas
  • El divorcio de los padres
  • La falta de empleo de los padres
  • Los problemas financieros en el hogar
  • El aislamiento de la familia o los amigos
  • Un rechazo por parte de un novio o novia
  • La violencia o abuso familiar
  • La falta de éxito en los estudios
  • Depresión
  • Sentimientos de inutilidad, desesperanza, desamparo, indiferencia total y/o sentimientos de culpa sin razón
  • Tristeza prolongada; ataques de llanto sin explicación
  • Nerviosismo o irritabilidad
  • Abandono de actividades o amistades que solía disfrutar
  • Incapacidad para concentrarse o recordar detalles; indecisión
  • Cambio notable en el apetito con pérdida o ganancia brusca de peso
  • Cambios en los hábitos de sueño: fatiga constante, insomnio, despertar temprano, sueño prolongado
  • Molestias físicas que no pueden ser explicadas de otro modo.

La depresión se considera como una causa muy común de suicidio. Alrededor del 75 por ciento de las personas que se suicidan sufren depresión. La gente confunde frecuentemente a la depresión con el “estar triste”, y la enfermedad no es tratada. Hay varios factores que pueden causar depresión, desde el desequilibrio químico en el organismo hasta las respuestas psicológicas a influencias externas. Un adolescente con depresión posiblemente mostrará uno o más de los siguientes comportamientos:  
 





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 Indicios y Síntomas.

•  
  • hablen acerca, o estén preocupados por el tema de la muerte; dirán cosas tales como “Mi familia estaría mejor sin mí” o “Desearía estar muerto”; 
  • pierdan interés en actividades importantes o placenteras;
  • tengan malos resultados en los estudios;
  • muestren signos y síntomas de depresión (listados a continuación);
  • regalen posesiones importantes, limpien sus cuartos, tiren cosas;
  • no se preocupan de su higiene y cuidado personal;
  • se aíslan de sus relaciones, familiares o amigos;
  • actúan temerariamente, corriendo grandes riesgos;
  • abusan de drogas y/o del alcohol.

La mayoría de los casos de suicidio en adolescentes no son impulsivos. Al contrario, los adolescentes que intentan suicidarse usualmente lo hacen despues que fallan sus intentos de buscar ayuda, o de ser reconfortados por sus familiares y amigos. Por lo tanto hay tiempo para ayudar a la posible víctima. Los adolescentes que tienen la idea de suicidarse probablemente:  
 

  ¿Qué Hacer?

Si sospecha que alguien corre el riesgo de suicidarse, deberá tomar los signos de suicidio seriamente. Pregunte al adolescente si está pensando en suicidarse. No reaccione con horror o desaprobación, jamás se niegue a hablar acerca del suicidio. Involúcrese -ofrezca apoyo, esperanza, aliento y comprensión. Jamás desafíe al adolescente a hacerlo; él o ella, simplemente, podría hacerlo. Y fundamentalmente, actúe de inmediato. Existen muchos recursos para ayudar a los adolescentes suicidas, entre ellos: agencias e internación en caso de crisis, líneas permanentes de crisis, grupos de apoyo y hospitales psiquiátricos.

 

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La esquizofrenia es una de las enfermedades mentales más debilitantes y desconcertantes. Define un grupo de trastornos que producen distorsión en los pensamientos y en la percepción. Los pensamientos parecieran estar mezclados o cambian bruscamente de un tema o otro. La percepción puede distorsionarse más allá de la realidad, haciendo que las personas oigan o vean cosas que no están allí.

Las personas con esquizofrenia pasan por períodos en los cuales están mejor y peor: remisión y recaída. Pueden vivir por largos períodos sin ningún síntoma, pero como la esquizofrenia es a menudo una enfermedad crónica, requiere atención médica continua, como la hipertensión y la diabetes.

La esquizofrenia no es un trastorno de personalidad “doble” o múltiples, un problema diferente y bastante raro. A pesar de que a menudo se caracterizan a las personas por los comportamientos causados por la enfermedad, debe aclararse que las personas con esquizofrenia no atrajeron la enfermedad hacia sí inclinándose hacia grupos o intereses “equivocados.” Y al contrario de la creencia apoyada por las películas, la televisión y los libros, es más probable que las personas que padecen de esta enfermedad se recluyan en un aislamiento o pasen a ser víctimas de un crimen en lugar de hacerse daño ellos mismos a otros.

Mucho menos común que otras enfermedades crónicas, la esquizofrenia se da en alrededor de 150 de cada 100,000 personas, o en un porcentaje de uno o uno y medio de la población, manifestándose generalmente en la adolescencia o juventud temprana. Sin embargo, puede ser una de las enfermedades más catastróficas porque puede causar impedimentos devastadores, pérdidas emocionales y económicas y la necesidad de obtener tratamiento médico y apoyo intensivo.

 Tipos de Esquizofrenia.

La esquizofrenia se puede manifestar en una de varias formas.Por ejemplo, se dice que una persona tiene esquizofrenia paranoica cuando se siente constantemente observada, seguida o perseguida. Una persona que es incoherente pero no se engaña, tiene esquizofrenia desorganizada. Se dice que una persona que no tiene iniciativas, motivación interés social, que no disfruta de las cosas y no puede responder emocionalmente tiene esquizofrenia no diferenciada. La esquizofrenia puede variar en su intensidad, gravedad y frecuencia de los síntomas psicóticos y residuales según las personas. Por ello, los científicos utilizan la palabra “esquizofrenia” para referirse a un conjunto de enfermedades, de leves a graves.

 

 Causas.

No se ha descubierto aún la causa de la esquizofrenia. Sin embargo, la mayoría de los expertos están de acuerdo en que una serie de factores combinados con un riesgo genético contribuyeron al desarrollo de la enfermedad.Así como se piensa que el riesgo de contraer diabetes o problemas del corazón existe en determinadas familias, se cree que la propensión a la esquizofrenia también tiene una conexión genética. Por ejemplo, si un mellizo gemelo tiene esquizofrenia, el otro mellizo tiene entre un 50 a un 60 por ciento de posibilidades de contraer la enfermedad también.

Todavía no se sabe exactamente qué es lo que desencadena la enfermedad en aquellas personas que tienen una predisposición familiar. Algunas teorías sugieren que debido a que la esquizofrenia generalmente se manifiesta por primera vez durante los cambios hormonales de la pubertad, estos cambios son los que provocan la enfermedad en aquellos con predisposición a la misma. Además, se consideran otros factores externos como infecciones virales, factores de gran estrés como pobreza o violencia y otros factores externos similares como posibles causas del trastorno.

 

 Indicios y Síntomas.

Los primeros indicios de esquizofrenia probablemente pasan desapercibidos por la familia y los amigos. Las personas que sufren de esquizofrenia muchas veces exhiben uno o más de los siguientes síntomas, durante las primeras etapas de la enfermedad: 

•  
  • Prolongada sensación de tensión
  • Falta de sueño
  • Mala concentración
  • Aislamiento social
  • Cambio en la personalidad
  • Los delirios son creencias inusuales no basadas en la realidad. Por ejemplo, las personas que sufren de esquizofrenia pueden creer que alguien puede escuchar sus pensamientos o controlar sus sentimientos, acciones o impulsos.
  • Las alucinaciones son distorsiones de los sentidos. Las alucinaciones auditivas hacen que las personas escuchen sonidos inexistentes. Las alucinaciones visuales hacen que las personas vean cosas que no están allí. Las alucinaciones táctiles son sensaciones sin causa, como sentir comezón o que le quema la piel. También existen las alucinaciones olfatorias, que son oler olores inexistentes.
  • Las preocupaciones son pensamientos que, en la mente de la persona enferma, son más importantes de lo normal. El mismo pensamiento se repite a menudo y puede convertirse en irreal. Esto puede incluir una preocupación de salud o de “hacer lo correcto”.
  • El pensar desordenadamente interfiere con la planificación, motivación y comunicación. Por ejemplo, una persona puede utilizar palabras sin sentido, o saltar de un pensamiento a otro no relacionado. El aislamiento social hace que la persona esquizofrénica se recluya. Esto puede darse debido a una intolerancia a estar entre multitudes, reuniones pequeñas e inclusive con sólo otra persona.
  • La falta de motivación y emoción, así como también la apatía, son síntomas muy difíciles de aceptar por los miembros de las familias de los enfermos. Muy pocas personas experimentan todos estos síntomas a la vez. Algunos pueden manifestarse durante la fase de remisión y pueden agravarse durante la etapa más activa de la enfermedad.

A medida que la enfermedad avanza, los síntomas pasan a ser más intensos y extraños.
  La persona se comporta en forma peculiar, habla de cosas sin sentido y tiene percepciones inusuales. Estos síntomas más graves son motivo para solicitar tratamiento.

 Mitos.

“”Los esquizofrénicos son incapaces de tomar decisiones relacionadas con su vida y requieren la ayuda de un tutor legal”Haber sido diagnosticado con esquizofrenia no significa que la persona necesita depender de otros para tomar sus propias decisiones y hacerse cargo de ellos. Por lo contrario, la mayoría de las personas con esta enfermedad manejan sus propios asuntos exitosamente. Sin embargo, así como personas con otras condiciones médicas pueden tener síntomas que durante ciertos períodos afectan su habilidad para tomar decisiones, las personas con esquizofrenia pueden necesitar que se les asigne a una persona que se encargue de administrar sus asuntos durante un determinado tiempo.

“Fumar marihuana a veces ayuda más que las medicinas normales” Falso. El uso de drogas ilícitas es perjudicial e ilegal, sin importar quién las use. Para las personas con esquizofrenia, las drogas pueden interferir con el juicio, empeorar los síntomas y causar interacciones con los medicamentos. A menudo, los esquizofrénicos tienen problemas para interactuar socialmente en forma sana. Si se asocian con personas que venden o usan drogas, estas personas vulnerables pueden hallarse en una posición potencialmente peligrosa.

Por estos motivos es importante que se informe al médico de cabecera sobre todo uso o abuso de sustancias. El médico recomendará los pasos a seguir para evitar el uso de drogas ilegales y analizará las razones por las cuales los medicamentos no están ayudando al individuo.

“Las personas con esquizofrenia son violentas”

La violencia no es un síntoma de la esquizofrenia y no es común entre las personas que sufren de este trastorno. Por lo contrario, las personas con esquizofrenia tienen más posibilidades de ser víctimas de violencia ellas mismas. Sin embargo, si ocurre un episodio de violencia o agresión, generalmente es debido a que la persona esquizofrénica se siente acorralada o no alcanza a comprender las intenciones de la otra persona. Las alucinaciones, los delirios, las preocupaciones o pensamientos revueltos son lo que por lo general causan los miedos y confusiones que culminan en violencia.

 Tratamientos.

Por lo general, y al igual que las otras enfermedades mentales, la esquizofrenia se trata con una combinación de terapias, creadas especialmente de acuerdo a los síntomas y necesidades del paciente.El mejor tratamiento para la esquizofrenia es la administración de medicamentos antipsicóticos bajo la supervisión de un psiquiatra, ya que la enfermedad se relaciona con un desequilibrio bioquímico. Estos medicamentos reducen las alucinaciones, los delirios y los pensamientos revueltos, pero muy pocos tratan adecuadamente el aislamiento social y la apatía característica de la esquizofrenia.

Como ocurre con todos los medicamentos, las medicinas antipsicóticas tienen efectos secundarios. Algunos desaparecen con el tiempo, como sequedad en la boca, vértigo, somnolencia y estreñimiento. Otros efectos son agitación, temblores, espasmos musculares, calambres y rigidez. Un efecto secundario irreversible es la diskinesia, que causa movimientos anormales en la boca, cara y luego en los brazos y piernas.

Muchos de estos efectos secundarios pueden atenuarse o evitarse cuando se los reporta al psiquiatra. No se debe dejar de tomar los medicamentos de golpe, aumentar las dosis o tomar otros medicamentos al mismo tiempo sin consultar con el médico. Dichos cambios podrían causar una recaída u otros problemas serios.

Los medicamentos se recetan a través de la etapa de remisión de la enfermedad para prevenir una recaída. A pesar de que una recaída puede ocurrir aún cuando se están tomando los medicamentos, éstos mismos brindan la mejor protección contra una recaída en el futuro.

La psicoterapia y otras terapias de apoyo abordan las respuestas emocionales y prácticas a estas enfermedades y típicamente se recomiendan paralelamente la medicación.

Las alucinaciones, los delirios y el aislamiento causados por la esquizofrenia pueden perjudicar las relaciones de una persona con los demás, su vida diaria, su crecimiento espiritual y su habilidad para realizar un trabajo. La psicoterapia individual ayuda a los pacientes a comprender sus emociones y hacer frente a sus problemas con más confianza y en una forma más sana. La terapia de grupo le permite a los pacientes aprender a actuar socialmente y obtener apoyo emocional en tiempos difíciles al mismo tiempo que ellos le brindan apoyo a los demás.

La terapia ocupacional ayuda a los pacientes a volver a realizar sus tareas diarias y rutinas, que podrían haberse visto impedidas debido a la enfermedad mental. La terapia de actividades se concentra en los problemas a través de actividades recreativas y de grupo.

 Viviendo con Esquizofrenia.

El panorama de las personas con esquizofrenia ha mejorado en las últimas dos décadas. Si bien no se ha encontrado una cura definitiva, los tratamientos modernos permiten que los pacientes con esquizofrenia vivan vidas independientes y satisfactorias. Es importante que las personas que puedan padecer de la enfermedad obtengan un diagnóstico rápido para comenzar el tratamiento lo antes posible.

 Cómo Pueden Ayudar la Familia y los Amigos.

La primera manera en la que la familia y los amigos pueden ayudar es tomando un papel activo para que el paciente obtenga tratamiento. Las personas esquizofrénicas generalmente están convencidas de que los delirios y alucinaciones son reales y que no necesitan tratamiento psiquiátrico.Cuando comienza el tratamiento, deben reconocer que los medicamentos antipsicóticos harán que el paciente duerma más de lo acostumbrado. También deben comprender y estar preparados para reconocer los posibles efectos secundarios que ocasionan los medicamentos y los síntomas por los cuales deben comunicarse con el médico.

Hablen en forma clara y simple. Debido a que la enfermedad puede causar problemas en el pensamiento, es mejor limitar la conversación a frases y preguntas simples. Reconozcan los delirios y las alucinaciones como síntomas. Las percepciones son reales para el paciente; no discutan acerca de si los delirios son verdaderos o falsos. Haciéndole ver que él o ella no tienen que escuchar la voz o esperar a que la voz hable nuevamente es una gran ayuda.

Traten de encontrar una forma de comprender. Por ejemplo: la música a todo volumen que se escucha desde la casa de los vecinos por la noche puede interpretarse en un delirio como una táctica para controlar los pensamientos del paciente. En lugar de insistir en que eso no es cierto, háganle saber que la música a todo volumen puede ser muy molesta cuando uno está tratando de dormir.

Brinden una estructura. Ayuden a la persona que se está recuperando de la enfermedad a planificar sus días para permitir abundante descanso, comidas sanas, aire fresco, tiempo para hacer ejercicio, un ambiente limpio e interacción social.

Los miembros familiares y los amigos deben planificar por adelantado y estar preparados en caso de posibles crisis. Deben mantener a mano los nombres y las dosis de los medicamentos, los números de teléfono y toda otra información importante.

Tratar con parientes o amigos con enfermedades mentales puede producir mucho estrés. Los amigos y la familia pueden encontrar apoyo emocional, comprensión y esperanza, recurriendo a grupos de extensión, educación y apoyo. Todos aquellos afectados por una enfermedad mental deben solicitar ayuda; ya sea la víctima, un miembro familiar o un amigo.

 

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